Dialisi e…Nutrizione

L’emodialisi (HD) rappresenta la principale opzione terapeutica per i pazienti con malattia remale cronica (stadio 5 della malattia renale) e, nonostante i progressi nella tecnologia della dialisi, questi pazienti sono esposti ad elevato rischio di morbilità e mortalità per malnutrizione.

La malnutrizione nei pazienti in emodialisi è di origine sia iatrogena che non iatrogena. Questa categorizzazione dell’origine della malnutrizione descrive chiaramente il ruolo di ciascun fattore nel contribuire alla malnutrizione.

Scarsa adeguatezza dialitica con conseguente uremia e acidosi metabolica, maggiori perdite di aminoacidi legati alla scelta delle membrane sono identificate come cause iatrogene tra i fattori di malnutrizione modificabili. Inadeguatezza dietetica dovuta ad apporti energetici e proteici subottimali per scarso appetito, bassa qualità della dieta, alto indice di monotonia della dieta e/o barriere psicosociali e finanziarie sono invece fattori non-iatrogeni, comunque modificabili, implicati nello stato nutrizionale di questi pazienti. Entrambe queste tipologie di fattori dovrebbero essere inclusi in una valutazione nutrizionale completa per il rischio di malnutrizione.

Una corretta individuazione delle cause di malnutrizione nei pazienti in dialisi è fondamentale per consentire agli operatori sanitari una cura personalizzata, nonché per determinare strategie di trattamento della malnutrizione specifiche.

Concentrandosi sui i fattori non-iatrogeni coinvolti nella nutrizione, si può osservare che l’insufficienza renale terminale oltre a rendere necessario il trattamento dialitico, porta con sé anche la necessità di un adeguamento della dieta, che è parte integrante del trattamento. Essendo infatti limitata o impossibilitata la rimozione dei prodotti di scarto e dei fluidi dal sangue, è necessario da un lato limitare l’assunzione di liquidi e dall’altro preferire cibi più ricchi di proteine e meno ricchi di sale, potassio e fosforo.

La ridotta assunzione di fluidi, l’utilizzo di una quantità inferiore di sale e il consumo di cibi meno salati sono tutti comportamenti che aiutano da un lato a  controllare la pressione sanguigna, dall’altro a ridurre l’aumento di peso tra sessioni di dialisi successive.

Il controllo dei livelli di potassio e fosforo implica anch’esso una scelta molto accurata degli alimenti da inserire nella dieta.

Ad esempio si consiglia di limitare l’assunzione di latticini  e di evitare cibi “integrali” e “ricchi di fibre” per limitare l’assunzione di fosforo e proteggere così ossa e vasi sanguigni.

Una limitata assunzione di potassio permette invece di  migliorare la salute cardiaca, ma tutti i frutti e le verdure contengono potassio, sicché quelli caratterizzati da un più alto contenuto di tale sostanza dovrebbero quindi  essere limitati o evitati del tutto.

L’aumento dell’assunzione di proteine è invece necessaria a contrastare lo spreco di energia proteica (Protein Energy Waste – PEW), molto diffuso nei pazienti sottoposti a emodialisi di mantenimento. L’eziologia di tale fenomeno in questi pazienti è multifattoriale e comprende un ridotto apporto di nutrienti dietetici, ormonali e metabolici, nonché squilibri associati con la malattia renale avanzata e gli effetti avversi della terapia. La procedura di emodialisi di per sé è infatti un importante contributo a questo processo. I cambiamenti metabolici e ormonali come acidosi, infiammazione e resistenza, associati alle proprietà anaboliche dell’insulino-resistenza e dell’ormone della crescita sono tutti implicati nello sviluppo di PEW.

Tale disturbo può essere  compensato con varie strategie anaboliche. L’integrazione nutrizionale somministrata per via orale o parenterale, è sicuramente efficace nel trattamento della PEW, mentre esercizi di resistenza, sebbene efficaci nel breve termine, non sembrano fornire prove evidenti di un miglioramento a lungo termine.

Un corretto apporto proteico ​​aiuta anche a mantenere i muscoli forti, a velocizzare la guarigione delle ferite, a rafforzare il sistema immunitario e a migliorare la salute generale del paziente.

Una simile dieta talvolta necessita di un’integrazione dell’apporto calorico. Cereali e pane sono una buona fonte di calorie e, a seconda del fabbisogno calorico, il dietologo può consigliare anche dessert ipercalorici quali torte, biscotti, sorbetti. Vanno comunque evitati tutti i prodotti a base di latticini e quelli fatti con cioccolato, noci e banane. Questo tipo di integrazione non si adatta in caso di pazienti diabetici nei quali si tendono ad utilizzare dessert a basso contenuto di carboidrati.

Da quanto detto si evince come la salute nutrizionale sia uno degli aspetti più importanti e delicati da controllare nei pazienti con malattia renale cronica, soprattutto in quelli sottoposti a emodialisi di mantenimento. È infatti ormai comprovata l’esistenza di una associazione tra malnutrizione ed aumentato rischio di ospedalizzazione e morte in questi pazienti.

References

• https://www.kidney.org/atoz/content/dietary_hemodialysis
• Alp Ikizler, Optimal Nutrition in Hemodialysis Patients, Adv Chronic Kidney Dis. 2013, 20(2): 181–189. doi:10.1053/j.ackd.2012.12.002.
• Sahathevan, BH Khor, et al. Understanding Development of Malnutrition in Hemodialysis Patients: A Narrative Review. Nutrients, 2020, 12:3147. doi:10.3390/nu12103147